Uitvaart regelen? Bel 085 - 016 00 70

Bel ons direct om een overlijden te melden:

085-016 00 70 ook voor vragen & hulp

uitvaartcentrum

Osdorp

Intakeformulier

De gegevens die u hier kunt invullen zijn nodig om de uitvaart te kunnen regelen. Het kan handig zijn om al voor een overlijden een aantal zaken vast te leggen, zodat deze formaliteiten afgewikkeld zijn. Op een rustig moment, zonder dat emoties meespelen. Daarnaast kan het ook voor nabestaanden prettig zijn als bepaalde wensen duidelijk zijn. U kunt het ingevuld printen, maar ook naar ons versturen, dan bewaren wij het voor u tot het moment daar is. Dit intakeformulier verplicht u verder tot niets.

Gegevens om wie het gaat

Achternaam*:
Voornamen:
Geslacht:

ManVrouw

Geboren in de gemeente:
Op (datum):
Woonadres:
Postcode:
Plaats:

Indien van toepassing:

Datum overlijden:
Adres van overlijden:
Postcode van overlijden:
Plaats van overlijden:
Gemeente:

Opdrachtgever:

Relatie tot de overledene:
Achternaam*:
Voornamen:
Geslacht:

ManVrouw

Geboren in de gemeente:
Op (datum):
Woonadres:
Postcode:
Plaats:
Telefoonnummer*:
Emailadres*:

Keuze:

CrematieBegrafenis

Keuze pakket en aanvullende wensen:

Ik verklaar aan het crematorium/begraafplaats dat in het lichaam van de overledene geen pacemaker/ICD aanwezig is*

Niet aanwezigWel aanwezig

Ik verklaar aan het crematorium/begraafplaats dat in het lichaam van de overledene geen Radionucliden (jodium therapie 1-125) aanwezig is*

Niet aanwezigWel aanwezig