uitvaartcentrum

Osdorp

Intakeformulier

De gegevens die u hier kunt invullen zijn nodig om de uitvaart te kunnen regelen. Het kan handig zijn om al voor een overlijden een aantal zaken vast te leggen, zodat deze formaliteiten afgewikkeld zijn. Op een rustig moment, zonder dat emoties meespelen. Daarnaast kan het ook voor nabestaanden prettig zijn als bepaalde wensen duidelijk zijn. U kunt het ingevuld printen, maar ook naar ons versturen, dan bewaren wij het voor u tot het moment daar is. Dit intakeformulier verplicht u verder tot niets.

Gegevens om wie het gaat:


Achternaam:
Voornamen:
Geslacht:
ManVrouw
Geboren in de gemeente:
Geboortedatum:
Woonadres:
Postcode:
Plaats:
Gemeente:

Indien van toepassing:


Datum overlijden:
Adres van overlijden:
Postcode van overlijden:
Plaats van overlijden:

Opdrachtgever:


Relatie tot overledene:
Achternaam*:
Voornamen*:
Geslacht:
ManVrouw
Geboren in gemeente:
Geboortedatum:
Woonadres:
Postcode:
Plaats:
Gemeente:
Telefoonnummer*:
Emailadres*:

Keuze:

BegrafenisCrematie

Keuze pakket en aanvullende wensen: